Пособие для пациентов получающих химиотерапию

Здравствуйте, уважаемые посетители!

C ноября 2012 года Мы приостанавливаем наполнение этого сайта новыми материалами в связи с открытием нового сайта. Там Вы найдёте более полную информацию по всем интересующим Вас вопросам, сможете ознакомиться и скачать методические пособия, получить всю необходимую информацию по оказанию услуг профильными медицинскими учреждениями.

Добро пожаловать на наш новый сайт!

www.antirak.spb.ru

Под общей редакцией
Член-корреспондента
Российской Академии медицинских наук
профессора Семиглазова В. Ф.

Авторы:
Мельникова О. А., к. м. н. врач-онколог
Жильцова Е. К., к.м.н. врач-онколог
Химиотерапия: как справиться с возникающими осложнениями

Что такое химиотерапия ?

Термин ХТ образован из двух слов «химический» и «лечение», обозначает использование с лечебной целью лекарств, обладающих способностью тормозить развитие опухолевых клеток или повреждать их. Под термином ХТ обычно подразумевают все виды лекарственного лечения новообразований, включающее применение синтетических препаратов и веществ растительного происхождения. ХТ действует на причину заболевания. Цель ХТ – прекратить деление опухолевых клеток, их распространение по организму, торможение опухолевого роста. К сожалению, существующие лекарства не относятся к числу действующих избирательно, т.е. целенаправленно повреждающих только опухоль. Обладая противоопухолевым эффектом, они оказывают побочное влияние не нормальные ткани – костный мозг, слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, фолликулы волос и др. С целью поражения наибольшего количества опухолевых клеток противоопухолевые препараты применяются, как правило, в максимальных дозах. Этим объясняется их токсичность.

Как и где проводится ХТ ?

Как правило, проведение химиотерапии осуществляется в условиях стационара. Это может быть обычная госпитализация на время проведения химиотерапии, или Вы можете получать очередной курс в условиях дневного стационара.
Пути введения химиотерапевтических препаратов различны. Наиболее часто применяется внутривенное введение лекарств. Некоторые препараты вводятся внутримышечно или перорально (принимаются через рот).

На что следует обращать внимание при внутривенном пути введения препарата:

Игла должна находиться в вене. Если Вы испытываете боль, чувство жжения или распирания в зоне инъекции, обязательно сообщите об этом медсестре, т.к. это может указывать на то, что препарат частично вводится мимо вены.
Продолжительность инфузии может быть различной, и зависит от того, какой препарат Вам вводится.
Как правило, введение препарата не сопровождается болезненностью или неприятными ощущениями. При введении некоторых препаратов может появляться металлический вкус, сухость во рту, иногда возникает головокружение.
При введении химиотерапевтических препаратов могут возникать аллергические реакции: покраснение лица, одышка, головокружение.

О возникновении вышеперечисленных симптомов необходимо информировать врача.
После завершения процедуры рекомендуется минут 10-15 отдохнуть.

Осложнения

«Тяжелый недуг требует отчаянных средств»
Шиллер

Побочные эффекты (ПЭ) зависят от индивидуальных особенностей организма. Чаще возникают у ослабленных больных, лиц пожилого возраста, а также при нарушенной функции печени, почек, при введении больших доз препаратов (высокодозная ХТ) и использовании особых режимов их применения.
По срокам возникновения осложнения различают:

непосредственные ПЭ – наблюдаются в первые часы после введения препарата, максимум сутки (рвота, тошнота, лекарственная лихорадка, обморок, головокружение, головная боль, реже – понос, кожные сыпи, общие аллергические реакции).
ближайшие ПЭ – проявляются в процессе химиотерапии, чаще во второй половине курса или к его концу (миелодепрессия, диспепсический синдром, неврологические и аутоиммунные нарушения, токсические поражения мочевыделительной системы, периферические нейропатии).
отсроченные ПЭ – возникают через 1-6 недель после окончания курса ХТ (нарушения функции печени и миокарда).
отдаленные ПЭ – развиваются позднее 6-8 нед от момента завершения ХТ (полное выпадение волос, снижение иммунитета, нарушения сердечной деятельности).

По степени проявления ПЭ разделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые.
Далее мы подробно остановимся на основных токсических проявлениях химиотерапии.

ТОШНОТА – неприятное, тягостное ощущение в подложечной области и полости рта, сопровождающееся общей слабостью, потливостью, повышенным слюноотделением, ощущением холода в конечностях, бледностью.

РВОТА – сложный рефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка (иногда вместе с содержимым тонкого кишечника) наружу через рот (реже через нос).

Неконтролируемые тошнота и рвота ухудшают не только качество жизни больных, вызывая тяжелый физиологический и психологический дискомфорт, но и, приводя к серьезным последствиям (обезвоживанию организма, электролитным нарушениям), диктуют необходимость снижения интенсивности ХТ и даже ее прекращения.

Тошнота и Рвота могут быть:

острыми – в течение 24 часов после введения препарата,
отсроченными – в течение нескольких (2-6) суток после проведения ХТ,
предварительными – до введения химиопрепаратов, развивается у больных, получавших ранее химиолучевое лечение, сопровождавшееся тяжелыми тошнотой и рвотой.

Противорвотные препараты:

антагонисты серотониновых рецепторов
- ондасетрон (зофран, эмессет, латран)
- навобан
- китрил
антагонисты допамина
- метоклопрамид (церукал, метоклоп, реглан)
кортикостероиды- дексаметазон
бензодиазепины

лоразепам (ативан, лорам, мерлит)
диазепам (валиум, седуксен)

Помимо лекарственных препаратов, тошноту можно уменьшить путем следующих мероприятий:

Утром желательно сделать легкую дыхательную гимнастику на балконе или при открытом окне. Старайтесь раздеться и подышать свежим воздухом, иногда это хорошо помогает.
Перед завтраком пососать кусочек льда, ломтик замороженного лимона, кислую сливу ткемали, алычу или несколько ягод клюквы.
Ешьте натощак сухие продукты: сухарики, сушки, тосты, чипсы, печенье и т. д.
Принимайте пищу небольшими порциями на протяжении всего дня с таким расчетом, чтобы желудок не испытывал переполнения.
Избегайте пищи, имеющий специфический привкус, не употребляйте продукты с сильным запахом.
Не употребляйте жареную, особенно жирную пищу, молочные соусы, цельное молоко (эти блюда можно включить в рацион, когда тошнота пройдет).
Не рекомендуется есть слишком сладкие блюда.
Не употребляйте слишком соленую и излишне пряную горячую пищу.
Избегайте приема жидкостей во время еды, чтобы предотвратить наполнение Вашего желудка жидкостью. Старайтесь больше пить в перерывах между приемами пищи. Принимайте жидкость, по меньшей мере, за час до или после еды. Пейте холодные, чистые, не подслащенные напитки.
Принимайте пищу медленно, чтобы в желудок не попадало большое количество пищи одновременно; тщательно пережевывайте пищу.
Избегайте приема пищи непосредственно перед введением препаратов.
Облегчение может принести охлажденная пища: мясо, творог, фрукты. Кислые продукты (лимоны, клюква, маринады), соленые огурцы и помидоры могут уменьшить тошноту.
Если Вы заранее знаете, в какой момент у Вас появится тошнота или рвота, не ешьте в этот период продукты, которые Вы любите, так как может возникнуть отрицательный условный рефлекс. Пациенты жалуются, что их «выворачивает» от некоторых любимых блюд, так как они принимали их, в то время как подступали тошнота и рвота, а теперь эти продукты вызывают у них неприятные ассоциации.
Используйте готовые замороженные продукты, которые могут быть разогреты при низкой температуре, или пищу, которая не нуждается в приготовлении.
Старайтесь не готовить пищу сами. Поручите это родственникам, друзьям, соседям. Находитесь в другой комнате или прогуляйтесь, пока пища будет приготовлена. Особенно это касается жирных и жареных блюд, обладающих сильным запахом.
Избегайте любых запахов (пищи, дыма, духов). Избегайте продуктов и напитков, запах которых вызывает у Вас тошноту, например, кипящий кофе.
Употребляйте легкие закуски в течение дня.
Снимите зубные протезы в те дни, когда Вы получаете химиотерапию, так как инородные тела во рту могут способствовать возникновению рвоты.
Старайтесь дышать через рот, когда Вы почувствуете тошноту.
Тщательно соблюдайте гигиену полости рта, рекомендуется полоскать рот лимонной водой.
Фруктовое мороженое у многих уменьшает тошноту, можно также использовать жевательную резинку или леденцы.

МУКОЗИТ (СТОМАТИТ) – поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции. Эта тяжелая токсическая реакция, в которую могут быть вовлечены язык и десны. Наиболее часто стоматиты возникают, если в состав химиотерапии входят такие лекарства, как метотрексат, фторурацил, доксорубицин, блеомицин. Важно выявить стоматит на начальной стадии. Для этого во время курса ХТ, потенциально вызывающей стоматит, необходимо каждое утро съедать дольку апельсина и, если во рту начинает «пощипывать», сообщить лечащему врачу.
Меры профилактики возникновения стоматита:

полноценная санация ротовой полости до ХТ
криотерапия (терапия холодом): рассасывание кусочков льда за 10-15 мин до и во время ХТ (в общей сложности 30-60 мин)
объективная систематическая оценка состояния слизистой оболочки полости рта.

Признаки стоматита: «пощипывание», покраснение слизистой оболочки полости рта, обильное выделение слюны, болезненность при пережевывании пищи. Могут появиться пузырьки, отечность языка, жжение, дискомфорт.
При возникновении стоматита назначается терапия, направленная на уменьшение воспаления.

диета с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи,
очищающие средства: 3% раствор перекиси водорода, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, орошение 0,12% раствором хлоргексидина, фарингосепт,
заживляющие/обволакивающие средства: яичный белок, разведенный в одном стакане воды, антиоксидант витамин Е, аппликации 2% раствором метилурацила, дерината, граноцита или лейкомакса, в виде полосканий по 150 мкг в 150 мл воды,
местные аналгетики: 1-2% раствор лидокаина, раствор анастезина, новокаина.

К другим местным воздействиям можно отнести обработку полости рта маслом шиповника, облепихи, раствором прополиса, витамином В12.

Ниже приводим несколько советов, как справиться со стоматитом.

Избегайте раздражения полости рта алкоголем и острой пищей. Старайтесь не подвергать полость рта воздействию высоких температур (при еде и полоскании), острых, горящих и кислых продуктов, сухих блюд и очень соленой пищи. Не курите и не используйте жевательный табак.
Чистите зубы в период бодрствования каждые 4 часа зубной щеткой с мягкой щетиной.
Мы советуем полоскать рот по 3-5 мин каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день. Между полосканиями, используйте для смазывания слизистой оболочек и язвочек облепиховым маслом, солкосерилом, актовегином.
Полощите рот раствором соды (1 чайная ложка на 1,5-2 стакана воды) или комбинацией: 1 чайная ложка соды + 1 чайная ложка соли на 1000 мл воды. Дежурными средствами для полосканий давно стали теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя, а также белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды).
Можно использовать готовые лекарства для полоскания. Ромазулан – жидкость, содержащая экстракт ромашки. Применяется 1 чайная ложка на стакан теплой воды (не пить, а полоскать). Ротокан – смесь экстракта ромашки, календулы и тысячелистника – обладает противовоспалительным действием, кровоостанавливающими свойствами и способствует восстановлению поврежденной слизистой оболочки.
Риванол (0,1% раствор), фурациллин (раствор 1:5000). Единственный аргумент в пользу полоскания полости рта этими древними лекарствами является их низкая цена.
При язвенных стоматитах возможно лечение по следующей схеме: полоскание полости рта раствором перикиси водорода (1 столовая ложка на стакан воды), затем слабым (бледно-розовым) раствором марганцовки, далее использование различных полосканий и аэрозолей и на завершающем этапе – смазывание язвенных участков облепиховым маслом, соком колонхое или более современными препаратами: солкосерилом (гель, желе), актовегином (гель, желе) или мундизалом (гель). Солкосерил или актовегин способствуют быстрейшему заживлению язв и восстановлению поврежденной слизистой, а мундизал - гель обладает выраженным обезболивающим, противовоспалительным и антимикробным действием. Один сантиметр одного из гелей наносят чистым пальцем 3-4 раза в день перед едой, слегка массируя больное место.
При поверхностных и язвенных стоматитах можно рекомендовать полоскания препаратом Тантум Верде – раствор для наружного применения – 15 мл (1 столовая ложка) каждые 1,5-3 часа. После полоскания раствор необходимо выплюнуть. При сильных болях полощите рот обезболивающими средствами: 0,25 % раствор новокаина, альмагелем А.
Если у Вас нет аллергии на продукты пчеловодства, можно орошать полость рта аэрозолем «пропосол». Орошение производиться в течение 2 секунд 3-4 раза в день после полоскания полости рта кипяченой водой или отваром одной из вышеупомянутых трав. Можно также использовать препарат «Гексорал». Выпускается гексорал в аэрозолях и в виде жидкости для полоскания: по 10-15 мл неразведанного раствора 2 раза в сутки после еды.
Удобны для применения пастилки для рассасывания – гексализ. Применяются 4-6 раз в сутки. Обладают антибактериальной активностью и отсутствием побочных эффектов. Недостаток – не терпит одновременного применения других антисептиков. Поэтому, если симптомы стоматита не исчезают в течение 5 дней, препарат следует отменить. Пастилки для рассасывания – септолете – применяют при стоматитах средней тяжести, суточная доза 6-8 раз в сутки. Параллельно можно применять фарингосепт.

Диетические рекомендации при стоматитах:
Продукты, которые помогут Вам в лечении стоматита – готовые смеси для детей (мясные, овощные и фруктовые), различные виды творога, йогурты, некислые желе, мягкие неострые сыры, взбитые сливки.
Включайте в рацион следующие блюда и напитки: овсяная каша, процеженный молочный суп, яйца всмятку, картофельное пюре, суп-пюре, творожный пудинг (можно размять с молоком), крем из яиц и молока и другую не раздражающую пищу. Не рекомендуется употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта. Используйте мягкую пищу, когда утихнут острых явлений стоматита. Готовьте тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли и, естественно, без перца). Помидоры употребляйте с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта. Многим помогает варенье из лепестков роз. Настоятельно рекомендуется при стоматитах сливочное и молочное мороженое без каких-либо добавок.
В тех случаях, когда у Вас появляется сухость или дискомфорт в полости рта или горле, когда пережевывание и глотание пищи затрудненно, попробуйте пить больше жидкости (до 2-х литров в день). Арбуз и дыня должны регулярно появляться на Вашем столе. Держите недолго во рту кусочки льда или не содержащие сахара леденцы и жевательные резинки.

ДИАРЕЯ - (жидкий стул), вызванная ХТ, в большинстве случаев обусловлена прямым токсическим действием химиопрепаратов на эпителий тонкой и толстой кишки или развитием патогенной флоры в кишечнике. Кроме того, другими причинами диареи могут быть обострение сопутствующих заболеваний (хронический гастрит, энтероколит, дисбактериоз после антибактериального лечения).
Терапия диареи заключается первоначально в возмещении жидкости и электролитов. С этой целью можно использовать препарат Регидрон или следующий раствор: ¾ чайной ложки поваренной соли + 1 чайная ложка соды + 4 столовые ложки сахара + 1 стакан апельсинового сока в 1 литре воды, приготовленный раствор нужно выпить в течение суток.

В медикаментозном лечении диареи используют препараты, влияющие на моторику кишечника:

лоперамид гидрохлорид (иммудиум, лопедиум, энтеробене) – 4 мг перорально каждые 4 ч первоначально, затем по 2 мг поле каждого эпизода жидкого стула (не более 32 мг в сутки);
аттапульгит (каопектат, неоинтестопан) – 1,5-2 г после каждого эпизода жидкого стула (максимальная суточная доза 9 г). При подозрении на кишечную инфекцию указанные препараты применяются не более 24 ч.

Кроме того, при наличии болевого синдрома назначаются анальгетики, спазмолитики (но-шпа, платифиллин, баралгин)
Дополнительные факторы коррекции диареи включают: калоформирующие (цементирующие) сложные порошки на основе карбоната кальция; настои, отвары, экстракты вяжущих средств растительного происхождения (зверобой, ромашка, кора дуба, кора граната, мускатный орех, черника); биопрепараты типа колибактерина, бификола, линекса и др.
Для восстановления функции кишечника после химио - и/или лучевого лечения используют также бактисубтил. Препарат применяется по 1 капсуле 3-6 раз в день, препарат нельзя запивать горячими напитками и применять одновременно с алкоголем. При наличии болезненной чувствительной кишки, а также для профилактики диареи рекомендуют энтерол – по 1-2 касуле в день.
Продолжающаяся более 48 ч диарея требует введения синтетического аналога соматостатина – октреатида (сандостатин) 150 мкг – 3 раза в день подкожно, при присоединении лихорадки – назначение антибиотиков (интетрикс) и проведение инфузионной (внутривенной) терапии для компенсации электролитных нарушений, предотвращения гиповолемии и шока. Эти мероприятия, как правило, проводятся в стационаре под контролем лечащего доктора.
Диетические мероприятия при диарее направлены на восстановление водно-минерального, витаминного и белкового равновесия. При этом пища должна максимально щадить слизистую оболочку кишечника. На первом этапе лечения кишечник нуждается в отдыхе, поэтому диета должна включать только мягкую и жидкую пищу (приготовленную на пару или вареную). Кроме того, в течение 3-5 дней желательно ограничивать калорийность пищи за счет уменьшения углеводов и жиров. Из диеты исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи и раздражающие кишечный тракт овощи (редька, лук, редис, чеснок). Запрещаются бобовые, щавель, шпинат, кислые сорта ягод и фруктов, крепкие бульоны, жаренные и тушеные вторые блюда, свежее цельное молоко, а также мягкий хлеб, кондитерские изделия, блины, пирожки.
Следует принимать больше жидкости. Питье должно быть теплым или комнатной температуры. Минеральную воду можно принимать только без газа. Полезны соки, желе, кисели и муссы из четырех «Ч»: черники, черемухи, черноплодной рябины, черной смородины. Большой популярностью среди пациентов, страдающих диарей, пользуется следующее блюдо: измельченный порошок одного мускатного ореха добавляют к 0,5 л марочного кагора, кипятят в водяной бане при температуре 60-80 С. в течение 10 мин, взбалтывают. Принимают несколько раз в день по 1-2 столовые ложки. Показаны отвары сушеной груши, шиповника, травы зверобоя, кожуры зеленых яблок. При большой потере жидкости можно рекомендовать следующий раствор: 1 литр кипяченной минеральной воды, 1 чайная ложка соли, 1 чайная ложка соды, 4 чайные ложки сахара, - пить в течение дня. Если диарея продолжается длительное время, необходимо восполнить недостаток калия. С этой целью рекомендуется употреблять в пищу продукты с большим содержанием этого минерала – бананы, картофель, абрикосы, персиковый нектар. Если Вам нельзя есть эту пищу, принимайте препараты калия – аспаркам или панангин.
Дополнительно используйте следующие практические советы:

В первые сутки диареи постарайтесь перейти на чисто водную диету, чтобы предоставить Вашему кишечнику отдых.
Употребляйте меньше пищи, имеющей волокнистую структуру, - она обычно груба и трудно переваривается. Если кишечник воспален или раздражен, даже небольшое количество грубой пищи для него непосильная нагрузка.
Старайтесь, есть чаще, но маленькими порциями.
Употребляйте только очищенные от кожуры фрукты и овощи.
Пейте больше жидкости, но помните, что частое и большое употребление жидкости во время жидкого стула приводит к вымыванию солей, которые Вам необходимо восстанавливать. Обязательная рекомендация: пить теплые минеральные воды, только предварительно нужно выпустить газ.
Полезны соки из черники, черемухи, груш, некрепкий сладкий чай. Жидкость должна быть комнатной температуры, недопустимы очень горячие и ледяные напитки.
Не употребляйте в пищу сырые овощи.
Закрепляющим действием обладают следующие продукты: вареный рис, бананы, тосты без масла и картофель.
Не употребляйте газообразующие продукты, такие как фасоль, горох, брюссельская капуста, огурцы, виноград.
Исключите из рациона пряные блюда.
Избегайте приема пищи, которая может вызвать дополнительную работу кишечника: фасоль, орехи, сладости, спаржу, а также кофе.
Ешьте не торопясь, тщательно пережевывая пищу.
Запрещается принимать продукты, которые могут усилить диарею: жирная пища, сало, газированные напитки, молоко и молочные продукты. Не употребляйте фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, цитрусовые, сливы).
Если диарея не прекращается или сопровождается кровянистыми выделениями, непременно обратитесь к врачу.

ЗАПОР - (задержка стула) – является более редким осложнением химиотерапии, но не менее серьезным.
Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из диеты исключаются копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь, есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.
Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива вымытого и залитого с вечера кипятком.
Хорошо действует при запорах специальная смесь. Чтобы ее приготовить, надо взять в равных пропорциях (по 100 гр.) сушеный чернослив, курагу, инжир, промыть, обдать кипятком и измельчить (мясорубка, миксер). В полученную массу добавить 100 гр меда и 5-7 гр измельченного александрийского листа (сены). Все тщательно перемешать, сложить в чистую стеклянную банку и хранить в холодильнике. Одну столовую ложку смеси, разведенную в половине стакана холодной воды, принимают ежедневно перед сном.
Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба.
Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под строгим контролем врача.

Несколько дополнительных рекомендаций при запорах, появившихся во время химиотерапии:

Обратитесь к врачу и выясните, каким из вышеприведенных советов Вам можно воспользоваться.
Выпивайте 4-8 стаканов жидкости в день.
Ваша диета должна включать продукты, способствующие движению (перистальтике) кишечника. Рекомендуем хлеб грубого помола, хлебцы с отрубями, каши – гречневая, овсяная, пшеничная, перловая с молоком или растительным маслом, крупяные блюда. Включайте в свой рацион продукты, содержащие клетчатку (так в молочные коктейли диетологи рекомендуют добавлять сырые овощи и фрукты, орехи, проросшую пшеницу). Попробуйте овсяное печенье, кукурузные хлопья.
Некоторым пациентам хорошо помогают яблоки, инжир, финики, чай с лимоном.
Полезен отвар чернослива по утрам и на ночь.
Обязательно добавляйте в пищу отруби, начиная с одной чайной ложки в день. Затем это количество нужно увеличить до 4-6 ложек в сутки. Слишком быстрое увеличение дозы может вызвать жидкий стул и вздутие живота. Попробуйте добавлять отруби в каши, запеканки из риса или картофеля, в молочные продукты.
Во время лечения противоопухолевыми препаратами принимайте слабительные средства только в крайнем случае.

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ХИМИОТЕРАПИИ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ
Большинство противоопухолевых препаратов поражает костный мозг, снижая его способность производить кровяные клетки. К ним относятся форменные элементы крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Действие на кроветворение является самым главным побочным явлением химиотерапии. Наиболее часто страдают лейкоциты, в меньшей степени тромбоциты, и еще реже повреждается красный кровяной росток – эритроциты. Почему же наблюдается столь большая разница в токсическом влиянии химиотерапии на различные элементы крови? Противоопухолевые препараты наиболее активно действуют на быстро делящиеся опухолевые клетки. Так как лейкоциты имеют наиболее короткую продолжительность жизни, то поражаются они значительно чаще и в большей степени, чем другие элементы крови. Благодаря более медленному делению и длительному (по сравнению с лейкоцитами) сроку жизни эритроцитов, анемия из-за подавления эритроцитов встречается редко и не имеет серьезного клинического значения.
Какие же факторы ответственны за лейкопению ¬– самое частое и опасное побочное явление химиотерапии? Прежде всего, это сам препарат, применяемая доза и режим введения. Заметим, что при стандартных дозах и обычных режимах тяжелая лейкопения не развивается.
Заболевания печени или почек могут изменить обмен веществ и замедлить выведение препарата, тем самым усилить токсичность, и привести к более тяжелой лейкопении. На костномозговой резерв влияет много факторов: у молодых пациентов костный мозг более богат клеточными элементами, чем у больных пожилого возраста, следовательно, лейкопении у них будут менее тяжелыми. Предшествующие курсы химиотерапии или лучевой терапии могут приводить к более выраженной лейкопении. Важно также состояние питания больного: истощенные больные, с белковой или витаминной недостаточностью более уязвимы к действию противоопухолевых препаратов и обладают меньшей способностью к восстановлению после химиотерапии.
Обычно лейкопения, нередко сопровождаемая тромбоцитопенией, возникает на 7-14 день от начала лечения с последующим быстрым восстановлением числа лейкоцитов к 21-28 дню. При применении некоторых препаратов (ломустин, мутамицин) лейкопении и тромбоцитопении возникают позже, и восстановление происходит более медленно (6-8 недель). Поэтому контроль за показателями крови целесообразно продолжать еще некоторое время после окончания введения препаратов (иногда до 4-6 недель). Планируемый очередной курс химиотерапии может быть отложен до тех пор, пока число лейкоцитов не восстановится. Принято считать, что для безопасного возобновления химиотерапии обычно требуется более 4000 лейкоцитов. При более низком числе лейкоцитов возможно проведение химиотерапии при условии, что абсолютное число нейтрофилов будет не менее 1500. Поэтому при выполнении клинического анализа крови необходимо считать не только общее число лейкоцитов, но и лейкоцитарную формулу.
Во время проведения курса химиотерапии Ваш врач будет контролировать число лейкоцитов. Если число лейкоцитов уменьшиться слишком сильно, врач может прервать лечение или снизить дозировку противоопухолевых препаратов.
Главная опасность лейкопении – возможность развития инфекций. В этот период источником инфекционных заболеваний становятся микробы, которые находятся как внутри организма, так и в окружающей среде. Широко распахнуты ворота для внешней и особо агрессивной больничной инфекции. Но и внутренний враг не дремлет. Активизируются очаги скрытой инфекции, которая незаметно тлела где-нибудь в больном зубе, легких, в придатках или предстательной железе. Антибиотики, конечно, приходят на помощь, но они выполняют миссию наемных солдат и сами создают проблемы в виде аллергических реакций, грибковых стоматитов и других побочных явлений. Безрадостная картина усугубляется резкой слабостью, ухудшением аппетита, головокружением и возможным присоединением тромбоцитопении.
Низкое число лейкоцитов может привести к маскировке классических симптомов воспаления, в частности, к отсутствию высокой температуры, что затрудняет диагностику инфекции. Каковы же признаки инфекции?

Температура выше 38.
Явления простуды (кашель, насморк, боли в горле).
Повышенная потливость, особенно по ночам.
Жидкий стул.
Чувство жжения при мочеиспускании.

Если появляется любой из этих симптомов, сообщите об этом лечащему врачу. Не принимайте аспирин, анальгин и препараты, содержащие в себе эти вещества (баралгин, триган, спазган и др.) или какое-либо другое жаропонижающее средство, чтобы уменьшить температуру, пока не проконсультируетесь с врачом или медсестрой. Во время проведения химиотерапии прием каких-либо лекарств должен быть согласован с Вашим лечащим доктором, так как некоторые препараты способны уменьшать число лейкоцитов, и других клеток крови не зависимо от действия химиопрепаратов. При высокой температуре врач обычно назначает рентгенографию грудной клетки, анализ крови, а также посевы мокроты (если она есть), слюны, мочи и крови на микробную флору и чувствительность к антибиотикам. Если в вене установлен постоянный катетер для введения препаратов, берутся посевы из канала катетера.
Постарайтесь предотвратить внесение инфекции следующими мерами:

Мойте чаше руки в течение дня; особенно тщательно мойте их перед приемом пищи. Помните слова В.Маяковского: «Чтоб избежать свиданья с бедой, мойте руки перед едой». Обязательно мытье рук после туалета.
Постарайтесь избегать близкого контакта с людьми они потенциальный источник инфекции. Не увеличивайте собой толпу – не являйтесь в местах, где много людей (митинги, распродажи, оптовые рынки). По возможности, не пользуйтесь метро – там помимо людей есть еще и сквозняки. Не общайтесь даже с близкими людьми, если у них грипп или какое-нибудь простудное заболевание. Не подходите к детям (даже своим), если у них ветрянка (ветряная оспа).
Крайне осторожно стригите ногти. Еще раз напоминаем, что категорически не допускается совать пальцы в рот, кусать ногти и заусеницы. Первый раз Вам говорили об этом в 2 года. Не вырывайте и не стригите заусеницы. Пользуйтесь для этого специальным кремом и щипчиками.
Чтобы предотвратить травмы на слизистой полости рта, не пользуйтесь зубными щетками с жесткой щетиной. Предпочтительно употреблять при полоскании рта растворы, содержащие дезинфицирующие вещества.
Чтобы избежать порезов при бритье, используйте электробритву. Если Вы все же порезались, продезинфицируйте кожу.
Не выдавливайте угри (этот совет известен с юношеских лет и сейчас не утратил своей актуальности).
Принимайте ежедневно теплый душ и промокайте Вашу кожу полотенцем вместо грубого вытирания.
Если Ваша кожа стала сухой, и на ней появились трещины, пользуйтесь специальными кремами, чтобы сделать ее более мягкой и способствовать ее заживлению.
Если Вы порезались или поцарапались, промойте пораженный участок теплой водой с мылом и продезинфицируйте кожу.
После каждой дефекации аккуратно и тщательно очистите и вымойте анальную область. Если появились раздражение или геморрой обратитесь за советом к Вашему врачу.

        Тактика лечения лейкопений требует дифференцированного подхода. Если через неделю после окончания курса химиотерапии число лейкоцитов составляет 2500-3000, то с назначением специальных стимуляторов развития лейкоцитов можно не торопиться. Вполне вероятно, что к началу следующего курса число лейкоцитов восстановится. Если за неделю до начала химиотерапии сохраняется лейкопения, следует использовать препараты, незначительно стимулирующие рост лейкоцитов. Если к запланированному дню начала химиотерапии число лейкоцитов до необходимого для данного курса еще не восстановилось, то по согласию с врачом принимайте лекарства еще неделю, добавив гормональные средства. Задержка очередного курса химиотерапии на 1 неделю в связи с лейкопенией является уважительной причиной.
Грозную опасность представляют лейкопении 4 степени, когда бы они ни появились – во время химиотерапии или после ее окончания. К лейкопениям 4 степени необходимо чрезвычайное внимание, так как при развитии данных осложнений необходимо использование стимуляторов развития лейкоцитов, витаминов, антибиотиков, препаратов, повышающих иммунитет.
Длительное время отсутствовали высокоэффективные средства для увеличения числа лейкоцитов. До настоящего времени при лейкопении еще используется лейкоген, препарат более чем тридцатилетней давности, слегка повышающий лейкоциты, малотоксичный и очень недорогой. Мы рекомендуем применять лейкоген при незначительных лейкопениях с числом лейкоцитов 2000-3500 по 1 таблетке до еды 3-4 раза в день. Приблизительно такого же возраста, но не таким популярным, как лейкоген, является метилурацил. Препарат слабо стимулирует   рост числа лейкоцитов. Его преимущество в том, что он эффективен при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хроническом гастрите. Кроме того, метилурацил применяют при воспалительных процессах в поджелудочной железе (панкреатите) и толстой кишке (колите). При легких формах лейкопении можно принимать по 1 таблетке 4 раза в день во время или после еды (при необходимости дозу можно увеличить до 6 таблеток в сутки).
При более выраженных лейкопениях используется преднизолон по 4-6 таблеток в сутки с акцентом на максимальную дозу препарата в утренние часы. Например; 3 таблетки после завтрака, 2 таблетки после обеда, 1 таблетка после ужина или 2 таблетки после завтрака, 1 таблетка после обеда и 1 таблетка после ужина. Не забывайте употреблять во время приема преднизолона молочные продукты, которые предохраняет слизистую оболочку желудка от раздражающего действия преднизолона: молоко, молочные кисели, творог, сметана сырковая масса, кефир, йогурты и т.п.
У большинства больных после стандартных доз химиотерапии не развивается лейкопения с числом лейкоцитов ниже 2000. Однако, если выраженная лейкопения все же наступает, то в последующих курсах можно уменьшить дозы препаратов. При угрожающей (4 степени) лейкопении вводится в действие целая система лечебных мероприятий. Назначаются антибиотики, гормональные препараты – преднизолон, дексаметазон, или медрол (не путать с димедролом). В лечение включаются стимуляторы лейкопоэза – лейкоген или метилурацил, батилол. Производятся переливания свежей крови или лейкомассы.
Однако на первое место следует поставить особую группу современных лекарств, полностью изменивших взгляд на профилактику и лечение лейкопении. К ним относятся препараты под общим названием колониестимулирующие факторы – граноцит, лейкомакс, нейпоген. Они ускоряют созревание лейкоцитов, увеличивают продолжительность их жизни и высвобождают лейкоциты из костного мозга. Применение колониестимулирующих факторов сокращает общую продолжительность лейкопении, что приводит к уменьшению времени госпитализации и продолжительности лечения антибиотиками.
Какой из этих препаратов рекомендовать, решает ваш врач с учетом срочности восстановления лейкоцитов, наличия или отсутствия инфекции. Учитывается и Ваше материальное состояние, так как стоимость препаратов различна. Врач определит также продолжительность применения препаратов, которая зависит от доз, режима химиотерапии и степени ожидаемой лейкопении. Применение указанных лекарств значительно снижает частоту появления, тяжесть и продолжительность лейкопении. Существуют несколько вариантов времени начала применения этих препаратов: в конце курса химиотерапии, через 1-2 дня после окончания лечения и реже всего – при возникновении лейкопении.
Известно много советов лечения лейкопении с помощью диеты. Однако, официальные, научно – подтвержденные рекомендации, указывающие на способность какой - либо диеты увеличить число лейкоцитов, отсутствуют. Поэтому приходится ориентироваться на опыт врачей и больных, употребляющих те или иные продукты, способствующие, по их мнению, лечению лейкопении. Некоторые пациенты считают, что увеличению числа лейкоцитов способствуют черная икра и грецкие орехи. Нет нужды отстаивать мнение, что икра осетровых и лососевых рыб – на редкость вкусный и питательный продукт. Однако по химическому составу с ней вполне выдерживает сравнение обычное куриное яйцо. Пусть не огорчаются любители икры, но яйцо даже богаче некоторыми витаминами и другими веществами. Благодаря оптимальному сочетанию в белках куриного яйца железа, меди, марганца, кобальта и ряда других веществ оно вполне может употребляться при нарушениях показателей крови.
Кстати, Вы поступите правильно, если съедите на завтрак яйцо или икру после порции мюслей: холестерин уже не поступит в кровь полностью. Ведь балластные вещества, содержавшиеся в мюслях, становятся преградой     на пути холестерина к месту его всасывания. Да и само его содержание в крови может быть снижено при помощи балластных веществ. Германское общество по вопросам питания утверждает, что нет ничего полезнее, чем тарелочка мюслей на завтрак. Правда, для некоторых больных чересчур большое количество различных зерен может стать «тяжелой ношей» для желудка и кишечника.
Что касается орехов, то, не отрицая их приятных вкусов качеств и высококалорийных питательных свойств, следует заметить, что влияние их на кроветворение значительно преувеличено. Тем не менее, они могут играть определенную роль в общей диетотерапии, направленной на восстановление показателей крови.
Старайтесь употреблять в пищу сырые овощи и свежие фрукты. С нашей точки зрения, полезны соки из свежих овощей и фруктов: морковный, томатный, смородиновый. Имеются официальные сведения о высоком стимулирующем действии сока папайи, хотя неясно чем хуже, например, гуава или манго. В соках содержатся не только уже набившие оскомину витамины, но и многие минеральные вещества, и микроэлементы, выполнявшие защитную функции, в частности, поддерживающие иммунную систему.
Целесообразной и полезной, с точки зрения улучшения кроветворения, представляется диета с включением отрубей проросшего пшеничного зерна. В последнее время в магазинах появился такой хлеб. При размоле оболочки зерна оказываются в отрубях вместе с зародышем несостоявшегося колоса. Пшеничный зародыш в 50 раз богаче витамином Е, в 12 раз – витамином В6, в 2-4 раза – витаминами В1, В2, В3, РР. По сравнению с цельным зерном он содержит в 2-3 раза больше железа, магния, меди, калия, фосфора. Содержание белка в пшеничном зерне почти вдвое больше, а углеводов меньше в 70 раз.
Все это придает зародышу пшеницы, а также зародышу кукурузы и овса высокие биологические, пищевые и, следовательно, диетические свойства.
В сочетании с молотыми грецкими орехами и отрубями пшеничного зерна можно готовить очень полезные отвары и каши, способствующие улучшению кроветворения. С этой же целью применяют отвар говяжьей печени, зеленый горошек, овсяную кашу, ржаной хлеб, куру, молоко и другие пищевые продукты, содержащие белок витамины В1 и В2. Некоторые врачи считают, что экстракт чечевицы является средством, чрезвычайно активно воздействующим на процесс кроветворения, в частности, стимулирует рост числа лейкоцитов.
В общем, полноценное питание является если не надежным, то, во всяком случае, старательным помощником в лечении лейкопении.
Тромбоциты играют важнейшую роль в остановке кровотечения: при повреждении сосудов тромбоциты скапливаются в месте травмы, как бы склеиваются, выделяя при этом вещества, суживающие сосуды и вызывающие процесс образования кровяного сгустка, который препятствует дальнейшему кровотечению. После операции, при травмах и прочих неприятных моментах, вызвавших кровотечение, наблюдается защитная реакция организма: количество тромбоцитов в крови увеличивается. Однако в ряде случаев увеличение числа тромбоцитов может привести к образованию тромбов в просвете сосудов. Часто такое явление наблюдается при варикозном расширении вен или при их воспалении.
Снижение числа тромбоцитов называется тромбоцитопенией.
Какая главная опасность тромбоцитопении? Это, прежде всего, возможность кровотечений. Первые признаки проявляются в виде безболезненных кровоизлияний в кожу (синяков), затем присоединяются кровотечения из слизистых оболочек – десен, носа, желудочно-кишечного тракта.
В анализах крови при этих явлениях наблюдается снижение числа тромбоцитов до 25000-50000. Обязательно сообщите своему врачу, если у вас появится синяк или пятна под кожей. Любое «беспричинное» кровотечение из десен или носа служит поводом для обращения к врачу. Сообщите также о случаях появления крови в моче или стуле, равно как и о черном дегтеобразном (черном) стуле.
Лечебные мероприятия при тромбоцитопении заключаются в активном предупреждении кровотечений и сводятся к следующему:

Избегайте приема аспирина и аспириносодержащих лекарств.
Для чистки зубов используйте полоскания, или ватный тампон, а не зубную щетку. Старайтесь не пользоваться зубными нитками.
Мужчинам лучше пользоваться электробритвой.
Избегать действий и движений, могущих привести к травме.
Если появилась потребность высморкаться, делайте это крайне осторожное. Очищайте нос легким продуванием: никогда не пользуйтесь пальцем при этом.
Избегайте применения клизм и свечей.
Применяйте давящие повязки после инъекций, особенно внутривенных, держите их, пока не остановится кровотечение.
Женщинам следует обсудить вопрос с лечащим врачом о возможности использования противозачаточных пилюль или лекарств, не допускающих менструацию. (Опасность появления сильных кровотечений).
Окружите себя мягкими вещами, не способными нанести вам порезы, ушибы и т. п.
Будьте сверхосторожны при обращении с ножами, ножницами или другими острыми инструментами.
Будьте осторожны, чтобы не обжечь себя, особенно при работе с утюгом и приготовлении пищи. Наденьте рукавицу с толстой подкладкой, если Вам необходимо залезть в духовку или в печь.
Избегайте гимнастических и спортивных упражнений, а также других видов активной деятельности, которые могут привести к телесным повреждениям.
Пользуйтесь плотными перчатками при земляных работах на дачных участках или работе с садовыми растениями. Остерегайтесь роз и растений с шипами и колючками.
С особой осторожностью ходите по скользкой дороге; в гололед вообще лучше не выходить из дома.
Нежелательно применять свечи. За исключением кровоостанавливающих свечей при кровоточащем геморрое.

Как мы уже говорили, главная опасность тромбоцитопении – в кровотечениях. Поэтому большинство лечебных мероприятий направлено на предотвращение или остановку кровотечения. При снижении количества тромбоцитов ниже 25000 желательно переливание тромбоцитарной массы. Лечебных препаратов для восстановления тромбоцитов немного. Это гормональные препараты: гидрокортизон, дексаметазон, триамцинолон. Дозы зависят от степени тромбоцитопении. Уменьшает кровоточивость и обладает слабым стимулирующим действием на рост тромбоцитов препарат дицинон (этамзилат). Его назначают по 1 таблетке 3 раза в день до еды в течение 7 дней. При необходимости более длительного применения следует регулярно сдавать анализы крови на коагулограмму. Другой препарат, Эритрофосфамид, помимо увеличения числа тромбоцитов, используется также при малокровии (анемии). Для усиления свертывания крови его вводят внутримышечно по 150-300 мг 1-2 дня. При необходимости инъекции производят 2-3 раза в день в течение 2-3 дней.
При кровотечении хорошо помогает аминокапроновая кислота. Лучше всего принимать ее в порошке по 1,0 грамму 3 раза в день после еды с небольшим количеством сладкой жидкости. Если нет порошка, принимайте готовый раствор аминокапроновой кислоты по 2 столовых ложки 3 раза в день после еды. Таблетки викасола также обладают кровоостанавливающим действием. Рекомендуем принимать по 1 таблетке 3 раза в день до еды 3-4 дня подряд, после чего сделать перерыв на 4 дня. Таблетки аскорутина укрепляют стенки сосудов и также используются при кровотечениях. Из растительных препаратов для остановки кровотечений используются листья крапивы: выпускаются брикеты из измельченных листьев крапивы, разделенные на 10 долек. Одну дольку заливают стаканом кипящей воды, настаивают в течение 10 минут, процеживают, охлаждают. Принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день. Таблетки и настойка лагохилуса, помимо кровоостанавливающего эффекта, у некоторых больных вызывают послабляющее действие. Настойку принимают по 25-30 капель до еды 3 раза в день. Ваш врач, возможно, порекомендует Вам и другие травы.
При порезах следует использовать помимо давящих повязок гемостатическую губку. При геморроидальных кровотечениях рекомендуются «Свечи антисептические биологические», в которые входят кровоостанавливающие, антисептические и обезболивающие средства. Если же кровь «пошла» из носа, помимо вышеупомянутых кровоостанавливающих средств закапайте нафтизин – он вызывает сужение носовых сосудов.
Диетические мероприятия при снижении тромбоцитов мало изучены. Сведения о пользе тех или иных продуктов единичны и крайне неопределенны. Мы советуем употреблять больше фруктов и свежих овощей, содержащих витамин С в сочетании с полноценным белковым питанием.

АНЕМИИ

Анемии - группа заболеваний, характеризующихся снижением количества эритроцитов и гемоглобина крови. Для Вас важно знать, что анемии нередко сопровождаются дефицитом железа, которое необходимо для жизнедеятельности организма. Железо является составной частью гемоглобина, который отвечает за доставку кислорода кровью ко всем частям организма.
У больных новообразованиями анемия встречается довольно часто. Поэтому, уменьшение числа эритроцитов и количества гемоглобина, возникшее как следствие химиотерапии, иногда трудно отличить от анемии, вызванной самим заболеванием. Некоторые препараты обладают токсическим действием на костный мозг, поражая при этом эритроциты (красные кровяные клетки). И все-таки, выраженные анемии в результате применения противоопухолевых препаратов развиваются редко.
Когда число эритроцитов уменьшается, ткани Вашего организма не получают достаточного количества кислорода, и Вы можете почувствовать головокружение, мелькание мушек перед глазами, озноб, головную боль.
Если химиотерапия привела к снижению гемоглобина ниже 80 г/литр, необходимо применять специальные меры. По возможности, освободите себя от домашних забот, больше отдыхайте, сохраняйте свои силы. Старайтесь передвигаться и, особенно, менять положение тела медленно, чтобы избежать головокружения. Например, когда Вы просыпаетесь, вместо того, чтобы сразу встать с постели, посидите на кровати некоторое время. Измените образ жизни: организму требуется много кислорода, поэтому постарайтесь увеличить пребывание на свежем воздухе – прогулки, отдых на балконе, сон при открытом окне.
Лечебные мероприятия при анемиях, вызванных противоопухолевыми препаратами, включают обязательное использование препаратов железа и стимуляторов эритропоэза. Целая группа лекарств, включающих в себя разные виды железа (глюконат железа, лактат железа, фумарат железа, и, даже невозможно выговорить, - протеинсукцинилат железа) заполняет полки в аптечных киосках. Какой из них выбрать решает Ваш лечащий доктор. Ниже представлено информация о некоторых из них.
Тардиферон – содержит сульфат железа, аскорбиновую кислоту и фермент; восполняет дефицит железа в организме и стимулирует кроветворение. Применять по 1 таблетке за 1 час до приема пищи 2 раза в день. Препарат не совместим с альмагелем и другими средствами, понижающими кислотность желудочного сока. Не советуем применять тардиферон вместе с тетрациклином (затрудняет всасывание) и с препаратами железа для внутримышечного применения.
Поливитамины следует применять во время или после химиотерапии 1-2 раза в день (в зависимости от того, какой препарат Вы приобрели).
Актиферин – препарат железа, содержащий в себе аскорбиновую кислоту, которая необходима для усвоения железа организмом. Принимается по 1 капсуле 3 раза в день.
Тотема – жидкий препарат железа, выпускаемый в ампулах, принимается внутрь (выпить содержимое ампулы) по 1 ампуле в день. Данный препарат является высокоэффективным средством для повышения гемоглобина, особенно у онкологических больных.
При приеме внутрь всех лекарств, содержащих железо, следует иметь ввиду, что у некоторых больных отмечается нарушение всасывания железа из желудка, делающее бессмысленным применение препаратов. Такой больной может сосать даже двутавровую железную балку, все равно гемоглобин не увеличится.
Поэтому иногда необходимо внутримышечное или внутривенное введение препаратов железа, например, препарата под названием, ферум лек. Препарат вводится по 100 мг внутримышечно или внутривенно (написано на ампуле) 1 раз в день в течение 10 дней. Этого срока обычно достаточно, чтобы увеличить количество гемоглобина на 5 гр/л.
Если показатели гемоглобина и число эритроцитов снижено значительно, врач может назначить переливание крови или эритроцитарной массы.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ХИМИОТЕРАПИИ НА ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ
Направлением первого, но далеко не главного удара химиотерапевтических препаратов является печень. Это – самый крупный, самый сложный и самый многообразный в функциональном отношении орган, состоящий из мириад отдельных микроскопических долек. Только перечисление функций печени заняло бы немало страниц. К химиотерапии имеют отношение три вида деятельности печени: активное участие в обмене веществ, обезвреживание токсических агентов (защитная функция) и выведение из организма с желчью различных веществ (выделительная функция). Взаимодействие между противоопухолевыми препаратами и печенью осуществляется многообразно: 1) превращение большинства лекарственных веществ в активную форму, 2) снижение токсического действия лекарств, 3) влияние заболеваний печени на лечебное и токсическое действие лекарств, 4) повреждающее действие лекарств на печень.
Понятно, что на печень ложится максимальная нагрузка по уменьшению токсичности противоопухолевых препаратов. С одной стороны, химиотерапия возлагает на печень повышенные требования к ее обезвреживающей функции, а с другой стороны, необходимо обеспечить максимальную защищенность печени от токсического действия препаратов.
Перед началом химиотерапии, обычно выполняется биохимический анализ крови. У большинства больных, которые раньше не болели желтухой, не злоупотребляли алкоголем, не работали на химически вредных производствах, показатели функции печени должны быть нормальными.
Многие лекарственные вещества, принимаемые длительное время, являются причиной поражения печени. Одни лекарства действуют как прямые печеночные яды; их токсическое влияние имеет прогнозируемый характер. Другие препараты поражают печень только у восприимчивых больных. Тяжесть нарушений функции печени в этих случаях непредсказуема и не зависит от дозы вводимых лекарств.
После проведения нескольких курсов химиотерапии нередко возникают нарушения в работе печени, которые при умеренной выраженности не опасны и иногда вызывают только необходимость уменьшения доз препаратов. Замечательным свойством печени является способность восстанавливать свои поврежденные клетки во время перерыва между курсами химиотерапии.
Но при значительном поражении печеночных клеток функция печени не успевает восстановиться. Это может послужить причиной для прерывания, а иногда и для отмены химиотерапии.
Выраженную печеночную недостаточность выявить нетрудно: появляются желтушность кожи и слизистых оболочек полости рта и глаз, особенно хорошо заметные при естественном освещении. Возникают сосудистые «звездочки» и кровоизлияния на коже. Отмечается многообразие изменений в биохимическом анализе крови. Начальная стадия нарушения функции печени выявляется только при помощи биохимического анализа крови, поэтому желательно перед каждым курсом и после химиотерапии исследовать кровь на билирубин и ферменты.
При высокотоксичной химиотерапии рекомендовано применять препараты, защищающие печень уже в самом начале лечения. К мягким гепатопротекторам (препаратам, защищающим печень от вредного воздействия химиопрепаратов) относят витамин В12 (пангамат кальция), который назначается обычно по 2 таблетки 3-4 раза в день до еды. Более выраженное защитное действие у препарата карсил (легалон). Его применяют по 1 таблетке 3 раза в день во время еды. Многочисленные поливитамины также облегчат печени ее тяжелую работу. Указанные препараты назначают перед химиотерапией всем больным, ранее перенесшим желтуху (болезнь Боткина) и в прошлом или настоящем страдающим хроническим алкоголизмом.
Если перед началом очередного курса лечения или во время химиотерапии выявляются нарушения биохимических показателей, к вышеупомянутым лекарствам добавляется – эссенциале. Популярность этого лекарства несколько выше, чем оно заслуживает. Препарат долговременного действия, принимать его необходимо 2-3 месяца; его эффект проявляется не сразу, а через несколько недель от начала лечения. Эссенциале назначается по 1-2 капсуле 3 раза в день и употребляется после еды. При необходимости быстрого получения эффекта препарат водится внутривенно, ежедневно, 5-10 инъекций.
Сирепар, также находит свою нишу в лечении побочных действий химиотерапии на печень. Вводится внутримышечно по 2-4 мл ежедневно в течение 20 дней.
Широко применяется сегодня гепатопротектор Гептрал, который вводится внутривенно в течение 10 дней.
При выраженных нарушениях функции печени иногда применяют гормональные препараты. Обычно используют преднизолон по 4-6 таблеток в сутки. Препарат принимают после еды с молочными продуктами: молоком, кефиром, кашей, молочным киселем, нежирной сметаной, йогуртом, сырковой массой. Суточную дозу делят на 3 неравные части, используя максимальное количество таблеток в утренние часы. Учитывая, что преднизолон выводит калий из организма, не забывайте добавлять оротат калия, который к тому же положительно влияет на печень и без рецептов выдается в аптеках. Оротат калия назначается по 1 таблетке 3 раза в день через 2 часа после еды.
Витамин В15 (пангамат кальция) – хороший недорогой отечественный препарат, активно используется при различных заболеваниях печени. Применяется по 2 таблетки 4 раза в день до еды.
Заканчивая обзор медикаментозного лечения нарушений печени, необходимо отдать должное старинным лекарствам. Это метионин, липоевая кислота, кокарбоксилаза и АТФ, лечебная активность которых уступает современным препаратам. Тем не менее, все они очень доступны по цене, малотоксичны и могут использоваться и в настоящее время.
Равноправным партнером лекарственной терапии при поражениях печени является диета, в которой запрещаются жареные и резко ограничиваются тушеные блюда. Следует избегать жирных сортов мяса и рыбы, сала, бараньего и говяжьего жира. Исключаются копчености, соленья, маринады, колбаса, жирная ветчина, корейка, грибы. Продукты богатые холестерином (мозги, желтки яиц, рыбные и грибные супы, бульоны). В остром периоде заболевания не рекомендуется репа, редис, ревень, шпинат, лук, фасоль, горох. Запрещаются очень холодные напитки.
Диетологи разрешают вегетарианские супы, борщи, щи из свежей капусты, молочные супы. Из вторых блюд рекомендованы: паровые мясные и рыбные котлеты. Нежирные сорта мяса в отварном виде, говядина, курица, индейка, язык. Нежирные сорта рыбы: треска, судак, сазан, навага, щука (также в отварном виде).
Разнообразно овощное меню в этой диете: морковь, свекла, цветная капуста, тыква, кабачки – все это в свежем и отварном виде. Невозможно обойтись в нашей стране без отварного картофеля и картофельного пюре. Спорный вопрос о помидорах многие диетологи решают в пользу последних. Рекомендуются молочные каши: овсяная, рисовая, манная. Разнообразные добавки придают кашам различные вкусовые оттенки. Мы рекомендуем добавлять в каши во время приготовления промытый изюм. При поражениях печени поговорка о том, что кашу маслом не испортишь, к сожалению, неуместна. Очень полезны каши, произведенные для детского питания. Вообще, если игнорировать вкусовые качества, а руководствоваться только полезными свойствами, то в магазинах детского питания для Вас найдется большое разнообразие каш и готовых продуктов.
Особенно полезно молоко. Если вы его не переносите, не огорчайтесь, есть еще много молочнокислых продуктов: кефир, ряженка, ацидофилин, йогурты. Бальзамом для печени является нежирный творог с молоком или с медом, неострые сыры молочные кремы и другие молочные продукты, заполняющие супермаркеты и продовольственные магазины.
При заболеваниях печени в меню включают спелые фрукты, ягоды и бахчевые культуры, а также размоченную курагу, чернослив, запеченные яблоки, фруктово-ягодные соки, отвар шиповника, пшеничные отруби, дрожжевой напиток с сахаром и молоком.
Суточный рацион включает 90 г белка, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов (2800-3000 ккал).
Мы специально так подробно остановились на этой диете, так как рекомендуем ее не только больным с нарушениями функции печени, но и практически всем пациентам старше 50 лет. Указанная диета по многолетним наблюдениям опытных диетологов является полезной и для здоровых людей в возрасте старше 60 лет.
ПОРАЖЕНИЕ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
Выраженным токсическим действием на почки обладают, в основном, препараты платины. Учитывая активное использование этих лекарств при онкологических заболеваниях, поражение почек вполне вероятно.
У человека через почки за минуту протекает в среднем 1200 мл крови, а в сутки вся кровь, содержащаяся в организме, проходит через них около 350 раз. Почки участвуют в обмене веществ и выполняют эндокринную и выделительную функцию. Нарушение последней представляет главную опасность для больных, получающих химиотерапию.
При нарушении выделительной функции противоопухолевые препараты вместо того, чтобы вместе с мочой своевременно вырваться на свободу, длительное время свободно циркулируют в крови, продолжая осуществлять свое губительное действие на организм. Вы можете возразить, что одновременно препараты оказывают и более сильное лечебное действие. Это не совсем так. Противоопухолевое действие химиотерапевтических препаратов проявляется только в максимально переносимых дозах, а именно в таких дозах они и вводятся. Поэтому любое увеличение времени нахождения лекарства в крови настолько усиливает его токсическое действие на организм, что приводит к тяжелейшим последствиям, в частности, к таким, когда уменьшение или даже полное исчезновение опухоли, уже не имеет значения. Какова будет степень токсического поражения почек (полностью они выйдут из строя, частично или вообще останутся не затронутыми) зависит от дозы препарата, полноценности функционирования почек до начала химиотерапии и некоторых других причин. С целью предупреждения токсического влияния на почки у больных периодически проводится исследование общего анализа мочи и биохимических показателей крови. При появлении изменений в моче или существенного повышения уровня креатинина и мочевины в крови противопоказано введение многих препаратов: цисплатин, карбоплатин, мутамицин, метотрексат, проспидин.
Токсическое действие препаратов платины на почки можно предотвратить или значительно уменьшить, используя очень большое количество жидкости при внутривенном введении препарата и обильное питье во время всего курса лечения. Врач может назначить мочегонные и дополнительный прием препарата калия и магния.
При нарушении функции почек с целью их защиты назначают малобелковую диету с ограниченным количеством соли. При составлении меню нужно особенно внимательно отнестись к разнообразию блюд, чтобы не вызвать отвращение к еде. Рекомендованы: икра овощная – баклажанная и кабачковая, масло топленое, растительное – оливковое, соевое, подсолнечное рафинированное. Любителям молочных блюд в этой диете необъятный простор: молоко, молочные кисели, сгущенное молоко, сливки, сметана, простокваша, кефир, йогурты, творог, творожные пасты, несоленые молочные сыры, молочные супы. Кроме того, в качестве первых блюд можно порекомендовать борщи, свекольники, щи из свежей капусты с яблоками, фруктовые и крупяные супы. Следует употреблять в ограниченном количестве мясо различных сортов (говядину, телятину, баранину, курицу, индейку). Если нет проблем с излишним весом, смело готовьте блюда из различных крупяных и макаронных изделий. Впрочем, при любви к макаронам можете их есть, не обращая особенного внимания на вес. Некоторые диетологи утверждают, что макароны не способствуют ожирению.
Зато польза сырых овощей не вызывает сомнения: морковь, цветную капусту, зеленый горошек, салат, помидоры, петрушку, зеленый лук. Исключение составляют редька, редиска, шпинат и щавель. Очень полезны фрукты и ягоды различных сортов в натуральном, вареном или запеченном виде; а также кисели, желе, компоты, соки, отвар шиповника.
В тяжелых случаях рекомендуется картофельно-яичная диета без мяса и рыбы, которые при приготовлении нужно отварить, а затем уже запекать и поджарить без соли. Воспаление мочевого пузыря (цистит) наблюдается иногда в результате применения холоксана или высоких доз циклофосфана. Основным признаком цистита является частое болезненное мочеиспускание. Возможно наличие крови в моче.
Лечение лекарственных циститов состоит в усиленном водном режиме, что по-простому означает обильное питье, применении противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Изобилие лекарств, используемых при лечении циститов, затрудняет выбор наилучшего средства даже для урологов. Мы считаем, что при нетяжелых формах цистита не следует использовать сверхсильные препараты, обладающие побочными действиями. Полезно применение отваров трав (почечный чай, толокнянка, кукурузные рыльца). Из лекарств первым называем уробесал – несмотря на наличие антикварных составных частей (салолу, красавке и уротропину более 100 лет) это очень недорогой и эффективный препарат. Лекарство, называемое гентос, поможет ничуть не меньше. Принимать его надо по 10-20 капель по 1 столовой ложке воды 3 раза в день за 30 минут до еды. Наконец, гомеопатический препарат фирмы Неел (Германия) – мукоза композитум, практически не имеет побочных явлений, применяется подкожно или внутримышечно, 3-5 раз в неделю. При резко учащенном мочеиспускании некоторое облегчение вызывает но-шпа. Обычно назначают по 2 таблетки 3 раза в день до еды. Более сильнодействующие и более токсичные препараты (квинтор, 5-Нок, палин и др.) при необходимости Вам назначит врач.
Особенности диеты при циститах, вызванных химиотерапевтическими препаратами, как мы уже говорили, характеризуется обильным питьем. Советуем молоко, чай с молоком, теплый некислый компот, щелочные минеральные воды («Боржоми», «Смирновская», «Саирме», «Джермук»). Запрещается употребление острых блюд, соусов, солений, приправ, консервов, копченостей. Необходимо исключить алкогольные напитки. Рекомендуются овощи, фрукты, молочные продукты. Особенно полезны арбузы, дыни. При приготовлении блюд про соль лучше забыть, во всяком случае, в острой стадии заболевания.
РЕДКИЕ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
Токсическое действие химиотерапии на сердце возникает нечасто, в основном, при лечении доксорубицином (называемого также доксолемом, адриамицином, адриабластином) и в меньшей степени фарморубицином. У людей, не страдающих заболеваниями сердца, эти препараты обычно не вызывают изменения сердечной деятельности. Факторами риска являются возраст свыше 65 лет, очень высокое артериальное давление, а также получение значительной суммарной дозы указанных препаратов, которая достигается обычно после 8-10 курсов химиотерапии. При меньших дозах частота возникновения сердечной недостаточности не превышает 0,1-0,2% (у 1 больного на 1000). Существует препарат кардиоксан, который защищает сердце от токсического действия противоопухолевых препаратов. Однако, стоимость его достаточно высока, а вероятность токсического действия противоопухолевых препаратов на сердце столь мала, что вопрос о назначении кардиоксана решает только Ваш врач. Больным с хроническими заболеваниями сердца во время химиотерапии следует принимать сердечные препараты, которые они получают в обычное время.
Воздействие на какой орган мы еще не обсудили? Правильно, легкие. Но частота возникновения легочной токсичности очень редка, опасность возникает после длительного использования блеомицина, у больных старше 70 лет. Проявляется кашлем и одышкой, что усложняет постановку диагноза, особенно у пациентов с заболеваниями легких. Во всяком случае, если во время лечения блеомицином появились признаки дыхательной недостаточности, от применения блеомицина следует отказаться (хотя бы на время) и сделать рентгенографию легких.
Побочные явления со стороны мышечной и нервной системы выражаются в повышенной слабости, быстрой утомляемости или болезненности в мышцах или суставах. Указанные явления могут быть следствием, как анемии (малокровия), так и побочным действием некоторых противоопухолевых препаратов. Изменения со стороны нервной системы выражены обычно незначительно, но проявляются весьма разносторонне.
Парастезии – это ощущение покалывания или жжения в руках или ногах, подобное тому, когда Вы «отсидели» ногу или «отлежали» руку. Иногда исчезает расторопность, и Вы становитесь более неповоротливы в Ваших движениях и действиях. Не забудьте сообщить об этом врачу. Относиться к появлению указанных нарушений следует спокойно, и постарайтесь разумно рассчитывать время с учетом того, что сейчас Вы все делаете медленнее. Эти явления пройдут, но они могут доставить неприятности, если о них забыть. Например, при онемении пальцев Вам следует быть очень осторожными при обращении с горячими, острыми или другими опасными предметами, количество битой Вами посуды в эти дни существенно пополнит ведро для мусора. Поэтому с использованием дорогих сервизов и уборкой серванта лучше подождать. Зато потирать ладони не в предвкушении чего-нибудь приятного, а для уменьшения чувства покалывания следует чаще. Не надо откладывать прием лекарств, способствующих уменьшению неприятных ощущений.
О появлении вышеперечисленных симптомов необходимо сообщить Вашему лечащему доктору, который пропишет необходимое для Вас лечение. Обычно в такой ситуации назначается глутаминовая кислота по 0,5 г 3 раза в сутки. Также используются внутримышечные инъекции препарата витамин В12 500-1000 ГАМ /сутки по 2 инъекции в неделю, общее число введений – 5-10.
Нарушение чувства равновесия, головокружение, возникающее во время химиотерапии, не следует приписывать действию противоопухолевых препаратов – у них достаточно собственных токсических реакций. Однако это не отменяет внимательного отношения к этим явлениям. При резкой мышечной слабости и головокружении соблюдайте, как говорится, меры личной безопасности: передвигайтесь медленно, осторожно придерживайтесь за перила, когда приходится подниматься или спускаться по лестнице, или за сопровождающего, когда идете по улице. Вы избавите себя от возможности падения, а химиотерапию – от незаслуженных обвинений.
Лечение указанных расстройств следует начать с сосудорасширяющих препаратов. Врач может назначить трентал по 1 таблетке после еды 3 раза в день (при нормальном артериальном давлении), кавинтон по 1 таблетке 3 раза в день до еды (при пониженном или нормальном давлении), сермион по 1 таблетке 3 раза в день до еды (при повышенном или нормальном давлении). Из подручных лекарств можно рекомендовать витамины В1 и В6 по 1-2 мл. подкожно или внутримышечно. Можно принимать витамины и внутрь, но тогда лечебное действие выражено слабее и наступает значительно позже. Хорошо помогает прозерин по 1 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды. В более серьезных случаях назначают прозерин в инъекциях. Курс лечения от 3-х дней до 3-х недель, в зависимости от выраженности побочных явлений. Хорошим помошником в лечении мышечной слабости служит глутаминовая кислота, которая применяется до еды по 1 гр. 3-4 раза в день. Если во время лечения глутаминовой кислотой появились жидкий стул или рвота, можно применять ее во время или сразу после еды.
Другим проявлением токсического действия на нервную систему является временное ослабление внимания и ухудшение памяти. Поэтому, отправляясь на прием к врачу, позаботьтесь заранее о ручке, бумаге и запишите вопросы, которые вы собираетесь задать. Если же ослабление памяти серьезно осложняет Вашу жизнь, принимайте ноотропил по 2 капсулы 3 раза в день во время еды. Препарат хорошо переносится, а единственное противопоказание, - выраженное нарушение функции почек. Улучшает мозговое кровообращение и память относительно новый препарат растительного происхождения танакан, который принимается по 1 таблетке, также во время еды 3 раза в день. При приеме танакана уменьшаются головные боли, головокружение, раздражительность, апатия, нормализуется сон. Недостатки ноотропила и танакана в отсроченном эффекте – первые признаки улучшения появляются через 2-4 недели, а лечение ими должно вестись под врачебным контролем довольно длительно.

ВОЛОСЫ И ХИМИОТЕРАПИЯ

Заканчиваем описание побочных явлений разговором о действии химиотерапии на выпадение волос. Не представляя угрозу для здоровья, выпадение волос является для многих больных тяжелой психической травмой, настолько сильной, что некоторые пациенты отказываются от лечения, узнав, что могут выпасть волосы. Действительно, потерю волос с головы, лица или тела перенести нелегко. Нередко возникают выраженная депрессия, сильное раздражение или вспыльчивость. Подобные эмоциональные реакции не являются необычными, и мы их ни в малейшей мере не осуждаем, а наоборот, поощряем. К сожалению, врачи, не придавая серьезного значения этому осложнению, не всегда предупреждают пациентов о его возможном возникновении. Тем самым, для психологически неподготовленного больного выпадение волос возникает внезапно, усиливая душевную травму.
Давайте поговорим спокойно и постараемся отнестись к этому осложнению с юмором. «Все ли больные, получающие химиотерапию, теряют волосы?» Нет, больным, которые облысели еще до начала химиотерапии, выпадение волос не грозит. «Всегда ли наступает потеря волос?» Волосяные фолликулы на голове и на теле состоят из клеток, которые быстро растут и делятся и поэтому они чувствительны к повреждающему действию многих противоопухолевых препаратов. Способность различных противоопухолевых препаратов вызывать выпадение волос находится в диапазоне от 0 до 100%. Здесь от Вас ничего не зависит. Единственное преимущество, как мы уже говорили, имеют больные, облысевшие до химиотерапии – им терять нечего. Большинство химиотерапевтических средств вызывает выпадение волос у 20-30% больных. При лечении этими препаратами предугадать до начала химиотерапии, выпадут волосы или нет, очень сложно, но в тех случаях, когда препарат вызывает облысение у 100% больных, ходить к гадалке нет смысла.
«Везде ли выпадают волосы?» - Нет, остаются в тех местах, где необходимость их невелика, например, на ногах. Если Вы приверженец количественных характеристик облысения, то минимальным считается потеря 25% волосяного покрова. При среднем облысении выпадает от 25% до 50% волос и при значительном – утрачивается более 50% волос. Усиленное выпадение волос начинается спустя несколько дней или несколько недель после окончания первого курса химиотерапии. Вы замечаете сильное выпадение волос при расчесывании или мытье головы. Количество выпавших волос можно попытаться уменьшить. Правда, повлиять на этот неприятный процесс реально лишь при препаратах, вызывающих незначительное выпадение волос. Если противоопухолевое лекарство вызывает стопроцентное облысение, а многие современные химиотерапевтические препараты такими и являются, противостоять ему очень трудно. Стрижка волос является лишь гигиеническим мероприятием, уменьшающим возможность падения волос в постель, на одежду, за воротник, в суп.
С целью предупреждения выпадения волос можно использовать гипотермию (замораживание) волосистой части головы. Применяют специальный охлаждающий шлем, который надевают на 20-30 минут до начала химиотерапии и снимают через 40-60 минут после окончания введения препарата. Существуют методики, при которых время контакта волос со шлемом уменьшено втрое. К сожалению, эффективность данной процедуры не очень высокая, а возможность вызвать переохлаждение головы достаточно велика. Кроме того, этот метод не пригоден для тех противоопухолевых препаратов, введение которых продолжается более 30 минут. Ваш врач расскажет Вам о черепной гипотермии и о том, подойдет она для Вас или нет.
Следует избегать чрезмерного употребления шампуней и постоянного расчесывания – необходимо использовать мягкие шампуни и кондиционеры для волос.
Некоторые больные в период значительного выпадения волос предпочитают покрывать свою голову, в то время как другие стараются этого не делать. Можете носить шапочку, косынку, шарфик или тюрбан. Приобретите парик или накладку до начала химиотерапии или в начале курса, до выпадения волос. Тем самым появляется возможность подобрать красивый и делающий Вас еще более привлекательной парик цвета ваших волос.
Потерю волос с головы или лица перенести нелегко и здесь требуется определенная психологическая подготовка. В таких случаях не успокоит фраза, что лысому причесываться меньше, но умываться дольше, и десятки анекдотов про лысых. Желательно посещение групп психологической поддержки, если Вы их найдете.
Помните, что Ваши волосы начнут восстанавливаться после окончания лечения и очень часто становятся лучше, чем были. Они могут сделаться кудрявыми, изменить жесткость, слегка отличаться по цвету. Полное восстановление волосяного покрова наступает обычно через 5-6 месяцев от того момента, когда от волос у Вас осталась только расческа, т.е. от полного выпадения волос. Вы будите выглядеть привлекательнее, чувствовать себя лучше, бодрее. Не следует красить «молодые» растущие волосы, нельзя применять «химию» и спрей для волос. При сушке феном следует избегать слишком горячей и сильной струи воздуха. Ускорить рост волос возможно применением специальных лекарств, например, «банфи».

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ХИМИОТЕРАПИИ НА КОЖУ

Лечение практически любыми лекарствами, а особенно антибиотиками, может вызывать высыпание на коже. Естественно, что противоопухолевые антибиотики, впрочем, так же, как и другие противоопухолевые препараты, не исключение. Хоть и редкие, но возможные токсические реакции на коже распознаются быстро и легко. Они проявляются в виде сыпи, покраснения, сухости, прыщей или коричневых пятен. В большинстве случаев Вы сумеете справиться с этими проявлениями самостоятельно. Если у Вас появились прыщи или угревидная сыпь, вспомните о молодости, старайтесь ухаживать за всем телом так же, как за лицом – содержите его чистым, сухим, используйте появившиеся в последнее время многочисленные кремы от угрей. На сухих участках кожи применяйте специальные кремы или лосьоны для сухой кожи. Применение противоопухолевого антибиотика блеомицина может вызвать появление коричневых пятен, которые следует смазывать кремами от пигментации кожи. Пребывание на солнце усиливает токсическое действие химиотерапии на кожные покровы. Мы не рекомендуем загорать, но если находиться под солнцем все же необходимо, применяйте лосьоны или кремы от загара (защитный фактор 15 и более). В редких случаях, когда требуется полная защита от солнечных лучей, применяются кремы с защитным фактором 30. Большинство проблем, относящихся к коже, не являются серьезными. Однако, определенные симптомы могут свидетельствовать о неблагоприятной реакции на химиотерапию. Поэтому, если у Вас появилась неожиданная или сильная сыпь, сообщите об этом своему врачу. Выраженные реакции приводят к прерыванию курса химиотерапии. Для ликвидации побочных явлений на коже применяют препараты типа димедрол, диазолин, тавегил, пипольфен, супрастин, кларитин, кестин. Какое лекарство Вы будете принимать, зависит от врача и от того, какой из этих препаратов Вы предпочитаете. Для усиления действия можно сочетать диазолин или кларитин с тавегилом. Лекарства вводятся как в инъекциях, так и в таблетках. Дозы зависят от выраженности кожных изменений. При выраженных кожных реакциях или при неэффективности вышеуказанных лекарств, врач может подключить к лечению гормональные препараты преднизолон или дексаметазон, которые обычно очень быстро приводят к ликвидации кожных высыпаний.
ТОКСИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ ВНЕСОСУДИСТОМ ВВЕДЕНИИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ
К серьезным проблемам может привести не внутривенное введение препарата, а введение под кожу или в мышцы. Проблемы возникают вследствие неправильной или небрежно выполняемой техники внутривенного влияния. Иногда вену прокалывают насквозь, иногда в нее вообще не попадают и препарат частично или полностью оказывается в окружающих тканях. Встречаются люди с очень хрупкими или очень тонкими венами. Такие вены легко рвутся или, как говорят, «лопаются» при давлении, которое оказывает на стенки сосуда вводимое лекарство.
Внутривенные инъекции противоопухолевых препаратов должна осуществлять медицинская сестра или врач, имеющие опыт работы с этими лекарствами. На практике химиотерапия нередко проводится в больницах общего профиля. Поэтому следующие рекомендации относятся и к медицинскому персоналу, взявшему на себя ответственность вводить химиотерапевтические средства.
Мы всегда говорим медсестрам, что при малейшем сомнении в том, что игла находится в вене, лучше сделать инъекцию повторно. Напомним, что если Вы уколите больного даже 5 раз, он затаит на Вас обиду на 1-2 недели, но при подкожном введении препаратов, вызывающих некроз, будет помнить о Вас всю жизнь.
Выраженность местных токсических реакций зависит от того, какой препарат и какое количество попало мимо вены. К лекарствам вызывающим кожно-нарывное действие, вплоть до некроза (омертвения) тканей, относятся адриабластин, фарморубицин, винкристин, винбластин. дактиномицин, митомицин С, навельбин, таксол, таксотер. Воспаление и раздражение окружающих тканей возникают при попадании под кожу цисплатина, карбоплатина, декарбазина, вепезида. Циклофосфамид и фторурацил могут вызвать нерезкую болезненность. Если мимо вены введено незначительное количество (до 2 мл) кожно-нарывного препарата, то возникает медленно заживающая язва. Когда в подкожной клетчатке оказывается значительная часть препарата (т.е. дозы, составляющей половину или более от запланированной на это введение), может развиться очень серьезное поражение. Оно требует обязательного применения антидотов (противоядий), а иногда и оперативного вмешательства с возможной пересадкой кожи.
Во время вливания противоопухолевых препаратов рекомендуется периодически втягивать поршень шприца и проверять, показывается ли кровь, т. е. находитесь ли Вы в вене. Если кровь в шприце набирается, но около места введения препарата появляется вздутие, значит, игла находится в вене, но вена повреждена, проткнута, рисковать нельзя. Нужно вынимать иглу и перекалывать. При появлении набухания, отечности, чувства давления или болезненности в месте инъекции, необходимо прекратить введение лекарства и попытаться, не вынимая иглы, втянуть препарат, попавший в подкожную клетчатку обратно. Если ничего отсосать не удается, то иглу нужно вынуть. Если удалось отсосать лекарство, то иглу можно оставить для введения средств, нейтрализующих действие препарата.
Неудачная инъекция противоопухолевых препаратов излечивается с большим трудом. При попадании большинства препаратов под кожу наиболее важным мероприятием является обкладывание злополучного места кусочками льда. Аппликация льдом или грелкой, предварительно положенной в морозильник, проводятся по 20-30 минут, 4 раза вдень в течение первых суток. Необходимо произвести обкалывание места поражения дексаметазоном или гидрокортизоном, а при их отсутствии – преднизолоном. В промежутках между ледяными аппликациями хорошо наложить компресс с флуцинаром, синафланом, с гидрокортизоновой или преднизолоновой мазью. Однако, при попадании под кожу винкристина, винбластина, навельбина, этопозида, вумона, запрещается обкладывать пораженный участок льдом и обкалывать гидрокортизоном и т. п. Наоборот, рекомендованы горячие компрессы и обкалывание гиалуронидазой или 8,4%-ым раствором бикарбоната натрия. Смешать 300 ед. гиалуронидазы с 3 мл. физиологического раствора. Вводить в инфильтрат в объеме, приблизительно равном количеству введенного под кожу противоопухолевого препарата. Затем оставшуюся часть ввести в подкожную клетчатку.
При внесосудистом введении так называемой «красной химии» - адриабластина, фарморубицина, рубомицина, некоторый эффект может оказать аппликация на пораженную область димексида. Последний полезен и в случае, когда под кожей оказался мутамицин. Гиалуронидаза помогает при внесосудистом введении таксола. Правда, в отношении компрессов при попадании таксола под кожу рекомендации расходятся. Одни инструкции рекомендуют горячие, другие – ледяные компрессы. Поэтому таксол под кожу лучше не вводить. Это в одинаковой мере относится и к остальным препаратам. Все указанные мероприятия осуществляются в первые сутки.
Дальнейшая тактика лечения повреждений, вызванных внесосудистым введением противоопухолевых препаратов, зависит от того, какое лекарство попало под кожу. Для ликвидации токсических реакций, вызванных препаратами раздражающего действия, со вторых суток начинается лечение компрессами с отваром ромашки, 70%-ным спиртом, бутадионовой мазью. С пятого дня проводится втирание троксевазиновой мазью. При более выраженном поражении хорошо помогает индовазин и эссавен гель.
Для лекарств кожно-нарывного действия требуется более длительное и серьезное лечении. Со второго дня компрессы с мазью Вишневского, аппликации димексидом. Внутрь применяются вобэнзим по 10 драже 3 раза в день в течение 10 дней и детралекс в суточной дозе 2 таблетки в течение месяца. После стихания острых явлений (приблизительно через пять дней) используются индовазин, гепариновая мазь или гепароид и обязательно мазь солкосерил или актовегин.
Несмотря на принятые меры, у некоторых больных все же развиваются тяжелые повреждения тканей с возможной потерей функций. Ключ к проблеме – в предотвращении внесосудистых вливаний препаратов путем выполнения внутривенных инъекций достаточно умелыми и внимательными сестрами. Больным с плохими венами следует установить катетер в подключенную вену.
При многочисленных курсах химиотерапии нередко возникает воспаление вен – флебиты. Это приводит к тому, что вены становятся плотными, малоэластичными и ввести в них лекарство становится проблемой. Иногда наступает полная закупорка вен – тромбозы. В этих случаях хорошо помогает препарат клексан, вводимый строго подкожно в область брюшной стенки, на уровне пояса. (После инъекции, место введения клексана нельзя растирать). Клексан рекомендуют принимать и для профилактики тромбозов глубоких вен. При применении клексана необходим ежедневный контроль свертываемости крови. Препарат нельзя вводить без назначения врача.

РОЛЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ХИМИОТЕРАПИИ

Химиотерапия решительно изменяет образ жизни и характер человека. Наибольшее значение имеют следующие факторы: общее влияние химиотерапии на организм, вызывающее многочисленные побочные явления и психические изменения, связанные с необходимостью принимать тяжелое лечение. Социальное действие – длительные пребывания в больнице, необходимость приобретения дорогих диетических продуктов, материальные трудности, вызванные инвалидностью, покупкой дорогостоящих лекарств, поездками на консультации и лечение в другие города. Тревога, напряжение, страх, возбуждение, депрессия, надежда являются обычными реакциями для многих больных. Эти психические нарушения нельзя назвать приятными, но Вы можете справиться с большинством из них, настраиваясь на собственное оптимистическое отношение к ним и правильное поведение.
Вам придется приспособить Вашу обычную (спокойную или бурную) жизнь под график лечебных мероприятий. Необходимо помнить, что Вы не одиноки и подавляющее большинство больных успешно совладали с аналогичными чувствами и проблемами. Во время проведения химиотерапии, ожидая что с Вами сейчас что-нибудь произойдет и наблюдая за тем, как действуют на Вас лекарства, Вы, вполне возможно, будите приятно удивлены, что ничего не почувствовали.
Не стесняйтесь задавать вопросы по поводу того, что с Вами происходит, и если после того, как Вам объяснили, Вы опять не поняли, продолжайте задавать вопросы до тех пор, пока не усвоите или не доведете врача до истерики. Помните, что Ваше эмоциональное благополучие так же важно, как и физическое здоровье.
Очень помогает отвлечение внимания. Многие даже не осознают того, что когда они смотрят телевизор или слушают радио, то отвлекают свои мысли от тревог или дискомфорта. Вязание, изготовление моделей самолетов или кораблей, рисование, разбор вырезок из газет, которые Вы делали десятилетиями (наконец то Вы сможете этим спокойно заняться), разглядывание старых фотографий, являются хорошими отвлекающими средствами.
Чтение интересной книги – еще один способ отвлечь себя от дум о болезни. Должна использоваться любая деятельность отвлекающая внимание. Если Вас мучает страх или мучает разочарование, попытайтесь найти помощь среди окружающих вас близких. Хорошо помогает разговор с понимающим другом или разумным членом семьи. Иногда полезно поговорить о Ваших проблемах с другими больными, с которыми Вам приятно и комфортно общаться. Каждый человек нуждается в психологической поддержке в трудные времена и Вам, не раздумывая, следует обращаться за помощью во время прохождения химиотерапии.
Существует целый ряд мероприятий, соблюдение которых поможет облегчить курс химиотерапии.

Переносите свои самые важные дела на те дни, когда Вы чувствуете себя удовлетворительно.
Постарайтесь найти себе новое увлечение, заинтересовать себя интересным делом, овладейте навыками какого-нибудь мастерства.
Ставьте перед собой реальные цели. Неудачные попытки завершить выполнение задач слишком быстро, могут привести к потере мужества.
Стремитесь делать утреннюю гимнастику, а если не можете делать, то хотя бы стремитесь. Физические упражнения помогут освободиться от напряжения и тревоги, улучшить аппетит. Посоветуйтесь со своим врачом о программе упражнений.
Занимайтесь аутотренингом: применяйте метод расслабления, которое поможет Вам заснуть, придаст силы, уменьшит возбуждение; метод отвлечения внимания и другие методы, в частности, медитация и расслабление.
Заведите себе четвероного друга и гуляйте с ним 2-3 раза в день. Свежий воздух и прогулки еще никому не повредили.
Помните, что правильное питание играет очень важную роль. Ваш организм требует достаточного количества пищи для поддержания жизнедеятельности организма и восстановления тканей, поврежденных химиотерапией.
Держите в уме конечную цель Вашего лечения, чтобы помочь сохранить в себе положительное отношение к химиотерапии.
Выясните все, что Вас интересует о лечении Вашего заболевания. Это поможет уменьшить тревогу и страх неизвестного.
Заведите журнал или дневник на время Вашего лечения. Запись изменений, происходящих с Вами во время или после химиотерапии, напомнит, какие вопросы Вы хотели задать своему врачу.
Не опускайтесь даже в самые трудные периоды лечения. Уделяйте больше внимания своему внешнему виду. Осваивайте мастерство ухода за собой. Все, что Вы делаете для себя, помогает чувствовать свои возможности в преодолении жизненных преград.
Если вы быстро устаете, ограничьте активные действия. Старайтесь выполнять только те дела, которые имеют для Вас наибольшее значение. Не позволяйте химиотерапии или ее побочным явлениям отобрать у Вас личную жизнь.

Большую психологическую поддержку может оказать Ваш лечащий врач. Наряду с высокими профессиональными знаниями у врача-химиотерапевта ценится искусство психолога. Сострадание, доброжелательное, приветливое выражение лица – уже начало лечения.

«Никогда хмурый врач не преуспеет в своем ремесле», - утверждал М. Монтень.

Саади говорил 800 лет назад:
Не лечись никогда у врачей кислолицых.
Их увидишь – и жизнь сокращается втрое!
Дам достойный совет – у того лишь лечится,
Чье лицо и улыбка Вам дарит здоровье.

Когда поэт Ярослав Семляков писал «Если я заболею, к врачам обращаться не стану, обращусь я к друзьям…», он немного лукавил: по свидетельствам современников, все друзья у него были врачи. И все-таки, какую помощь способны оказать Ваши друзья, семья и знакомые? Семья и близкие друзья обычно переживают не меньше, а иногда и больше Вас. Во время химиотерапии Вы не всегда способны оценить и осмыслить различные ситуации. Поэтому Вам нужна всесторонняя бытовая, материальная и психологическая поддержка. Но даже очень хорошие люди не всегда хорошо разбираются в онкологии и могут старательно избегать Вас, опасаясь Вашего заболевания. Другие смущаются, боясь огорчить и расстроить Вас, сказав что-нибудь не то. Если Вы почувствуете, что кто-то стремится придти к Вам на помощь, постарайтесь сами сделать первые шаги. Старайтесь быть открытыми с другими людьми в разговоре о Вашей болезни, лечении, думах и чувствах. Как только люди убедятся, что вы в состоянии обсуждать вопросы Вашего заболевания и лечения, общаться с Вами станет легче. Откровенность и доступность Вашего поведения помогут исправить многие ошибочные представления о Вашей болезни.
В свою очередь, при общении с другими больными также постарайтесь подбодрить их: помогайте друг другу в течение всего трудного времени.

ХИМИОТЕРАПИЯ И ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ

    Безусловно, правильно, что во время химиотерапии регулярно производятся анализы крови, периодически исследуются легкие, печень и почки. При этом падчерица онкологии – сексуальная функция, остается на обочине химиотерапевтического внимания. Больные традиционно стесняются обсуждать темы, касающиеся половой жизни, а врачи из-за недостатка времени избегают обсуждать вопросы второстепенного характера. Отсутствие внимания к сексу в нашей стране привело к тому, что ни в справочниках по химиотерапии, ни в руководствах по онкологии не рассматриваются вопросы о влиянии противоопухолевых препаратов на половую сферу. А между тем ухудшение репродуктивных способностей и изменения половой функции могут быть следствием не только самого заболевания, но и токсического действия химиотерапии, гормонотерапии, а также некоторых лекарств. В прежние времена это не имело большого значения. Теперь же, когда выживаемость онкологических больных существенно увеличилась, значение половой жизни в рейтинге их интересов занимает более высокое место.
    При нарушениях половой функции, прежде всего, необходимо исключить факторы, имеющие отношение к заболеванию. Уже сам диагноз вызывает тревогу, нередко приводит к депрессии и бессоннице. Указанные нарушения оказывают отрицательное влияние на сексуальные желания. В первую очередь, изменения в половой жизни могут возникать у больных с новообразованиями, расположенными в яичках, предстательной железе, яичниках, матке, мочевом пузыре. Операции на этих органах, а также лучевая терапия малого таза нередко служат причиной сексуальных расстройств.
    Интенсивная химиотерапия нередко влияет на половую функцию как мужчин, так и женщин. Характер воздействия зависит от применяемых препаратов, одновременного приема других лекарств, возраста, а также общего состояния больного. Лечение противоопухолевыми препаратами в обычном режиме, как правило, не вызывают уменьшения способности или желания к сексу. У больных, не имеющих сексуальных проблем до начала химиотерапии, высока вероятность нормальных половых отношений и во время химиотерапии.
Различные лекарственные препараты, используемые в химиотерапии, действуют на половую сферу различным образом, и больные реагируют на них также по-разному. У одних больных химиотерапия не задевает половую функцию, у других возникают изменения, как в желаниях, так и в уровне активности. Некоторых это очень расстраивает, другие не считают снижение сексуальной функции сколько-нибудь важным явлением. Нет одинаковых людей, нет стандартных реакций на лечение.
«Усталость» от химиотерапии, беспокойство о течении заболевания, ухудшение материального состояния могут вызвать охлаждение сексуального желания. Если Вас что-то тревожит вопросы воздействия химиотерапии на сексуальную функцию, постарайтесь обсудить их с вашим врачом перед началом лечения. Вы узнаете о возможных нарушениях половой функции и о том, как справиться с проблемами, которые могут возникнуть в процессе лечения противоопухолевыми препаратами. Некоторые пациенты отмечают, что мысли о заболевании и лечении и необходимость выполнения графика химиотерапии вызывает чувство усталости и эмоциональной заторможенности. В случае выраженной утомляемости лучше перенести время физической близости – после отдыха или отложить до конца курса лечения.
    Женщины нередко обращают внимание на изменения в менструальном цикле. У части пациенток менструации нередко становятся нерегулярными. У некоторых совсем прекращаются на период проведения химиотерапии. Многие пациентки жалуются на приливы, бессонницу и другие симптомы климактерического периода. Гормональные изменения, вызванные химиотерапией, приводят к зуду, жжению или сухости тканей влагалища. Ваш врач или гинеколог порекомендуют крем или мазь, облегчающие эти проявления. При продолжительном применение противоопухолевых препаратов может возникать, в зависимости от возраста, временное или постоянное бесплодие.
    Несмотря на возможность указанных осложнений, во время химиотерапии может возникать беременность. Беременность во время лечения крайне нежелательна, и допускать ее категорически не рекомендуется. Помимо того, что возрастает возможность прогрессирования заболевания, некоторые противоопухолевые препараты вполне могут явиться причиной дефекта ребенка. Женщинам в детородном возрасте (от подросткового до конца менструального цикла) следует обращать внимание на возможность зачатия и не допускать беременности на протяжении всего курса лечения. Обсудите с гинекологом или своим врачом Ваши противозачаточные средства, методы контрацепции и контроля над беременностью. Если новообразования обнаружены, когда женщина была уже беременна, вопрос о прерывании беременности, операции или о назначении химиотерапии решается консилиумом врачей. Иногда приходится прекращать беременность на любом сроке. В любом случае проведение химиотерапии возможно только после двенадцати недель беременности, когда риск возникновения дефектов у плода несколько снижается.
Если есть возможность, лучше отложить химиотерапию на послеродовой период.
У мужчин противоопухолевые препараты могут уменьшить число сперматозоидов, снизить их подвижность или вызвать другие изменения в половых клетках. В результате применения химиотерапии мужчины могут стать временно бесплодными. Кроме того, нет никакой гарантии, что ребенок, зачатый во время противоопухолевого лечения, будет здоровым. Через определенное (врачом) время мужчина может приступить к зачатию ребенка, не беспокоясь о последствиях химиотерапии для его здоровья. Этот срок зависит от используемых противоопухолевых препаратов, характера и эффективности химиотерапии и составляет обычно 1-2 года после окончания лечения. Если стремление иметь ребенка заглушает чувство разума, перед началом химиотерапии поговорите об этом со своим врачом. Обсудите с ним вопрос о возможности хранения спермы в замороженном виде до момента искусственного осеменения в будущем. Для мужчин существуют банки спермы, а для женщин – банк ооцитов.
Окружающие должны проявлять особое внимание и тактичное участие к больным, страдающим помимо новообразования еще и сексуальными расстройствами. Посещение онкологическим больным сексопатолога явление редкое и вызывает у последнего удивление: как если бы человека, упавшего с третьего этажа, сломавшего руки, ноги и ребра, волновало состояние его прически. Разочаровавшись в услугах народных целителей и чародеев всех мастей, потеряв надежду на исцеление по телевизору (вспомним Кашпировского и Чумака с их проникновенным взглядом и пасами рук) и, встретив сочувствующую улыбку или равнодушие у лечащего врача, многие пациенты прощально махнули рукой на свою половую жизнь.
А между тем, существует большое число различных лекарств и методов лечения, включая особенно полезную для онкологического больного психотерапию. Современные и не очень известные лекарственные препараты способны помочь как при легких нарушениях потенции, так и при тяжелых расстройствах. При этом необходимо всегда помнить о том, что применение любых препаратов необходимо согласовать со своим лечащим доктором.